私は、大会が一般道路を個人の責任で走るサイクリングであることを承知し、交通法規などはもとより主催者が設けたすべての規約・規則指示を遵守し、他の交通に迷惑をかけず、スムーズな大会運営に協力します。また、大会の参加にあたって、私個人の責任において、安全管理・健康管理に十分な注意を払って大会に参加し、万一、体調などに異常が生じた場合はすみやかに参加を中止することを誓います。
私は、サイクリングの経験があり、大会が変化しやすい自然環境の中で行われ、参加者の体調は急激に変化する特性があることを十分に認識しています。またコースは広い範囲に設定されるため、緊急時の救護あるいは対応に支障をきたす可能性が高いことを良く理解しています。
現在、私の健康状態は良好であり、大会の参加に何ら問題を生じる事は予想されません。また、アレルギー体質、過敏症などの特異体質や既往症など、さらには宗教上その他の理由などにより、緊急医療のため知らせておいたほうが良いと判断した場合は、事前に主催者へ連絡します。
私は大会前、大会中にアルコール類の摂取はいたしません。
私は、参加者個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な注意を払って大会に参加し、走行中に私が被害者又は加害者となる事故が発生した場合、原因の如何を問わず、主催者及び責任者に責を帰さないことを誓います。また、主催者より続行に支障があると判断された場合は中止勧告を受け入れます。私が大会中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し処置が施されることを承諾し、その処置の方法および結果に対しても異議を唱えません。
私は、大会中および付帯行事の開催中に負傷した場合、またはこれらに基づいた後遺症が発生した場合、あるいは死亡した場合においても、その原因の如何を問わず、大会に係わるすべての大会関係者に対する責任の一切を免除します。また、私に対する補償は大会に掛けられた傷害保険の範囲内であることを確認了承し、代理参加者には保険が適用されないことを了承します。従って、私はここに、私自身・私の遺言執行人・管財人・相続人・近親者などのいずれからも、私が被った一切の傷害について賠償請求・訴訟およびそれらのための弁護士費用などの支払請求を一切行わないことを誓います。
私は、気象状況の悪化および走行環境の不良など主催者の責に帰すべからざる事由により、大会が中止になった場合、または内容に変更があった場合、さらには用具の紛失・破損などにより大会参加に支障が生じた場合においても、主催者に対してその責任を追及しないこと、並びに大会への参加のために要した諸経費(参加費を含む)の支払請求を一切行わないことを誓います。
私は、私の肖像・氏名・住所・年齢・競技歴及び自己紹介などの個人情報が、大会主催者、及び大会関係者が作成するウェブサイト、大会パンフレット、大会に関連する広報物、報道並びに情報メディアにおいて今年度並びに、来年度以降も使用される可能性があることを了解し、付随して主催者、及び大会関係者が制作する印刷物・ビデオ並びに情報メディアなどによる商業的利用を承諾します。
なお、氏名・住所の使用については、主催者が適当と認めた配布物をダイレクトメール、電子メール等の手段により配布するものに限って使用することとし、大会関係資料に氏名・住所が必要な際は、イニシャルや出身都道府県について使用することを承諾します。
本誓約書の解釈に疑義が生じた場合、大会にかかわる規則に従い解決することを承諾します。万一、大会に関する争いが生じた場合、その第一審の専属管轄権は岡山地方・家庭裁判所津山支部とし、準拠法は日本法とする事に同意いたします。